Генеральному директору 
АО «Газпром газораспределение Дальний Восток»
Г.В. Шперлингу

ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

1.	Данные о заявителе:
1.1.	Ф.И.О.:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2.	Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)
1.3.	 Адрес регистрации: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
1.4.	Почтовый адрес: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
1.5.	Телефон, факс: ________________________________________________________________________
1.6.	Адрес  электронной  почты,  личный  кабинет  на  сайте  АО «Газпром газораспределение Дальний Восток»: _______________________________________________________________________________
2.	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории от ____________ № _________:
_______________________________________________________________________________________________
(при осуществлении строительства, реконструкции объекта федерального значения, объекта регионального значения или объекта местного значения на земельном участке или земельных участках, образованных из земель и (или) земельных участков, указанных в части 7 3 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

3.	В целях (отметить галочкой слева один вариант):
•	необходимости подключения (технологического присоединения) к сети газораспределения объекта капитального строительства (для  объектов не подключенных к сети газоснабжения);
•	увеличения объема потребления газа (в случае установления дополнительного оборудования (например газификация бани, теплицы и т.д),
прошу заключить договор о подключении к сети газораспределения объекта капитального строительства (далее – объект):
4.	Наименование объекта: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(дом, квартира, здание и т.д.)
4.1	. Местонахождение объекта: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(кадастровый номер земельного участка, адрес)
5.	Характер потребления газа: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
 (указать цель использования: для отопления, пищеприготовления)
6.	 Правовые основания владения и (или) пользования земельным участком/объектом капитального строительства:__________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
(указать собственность/договор аренды/иное с указание реквизитов документа)
7.	Сроки проектирования, строительства и поэтапного введения в эксплуатацию объекта капитального строительства (в том числе, по этапам и очередям): __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
8.	Необходимость  выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
     по подключению (технологическому  присоединению) в пределах границ земельного участка заявителя ________________________________________________________________________________;
                                                                            (да, нет - указать нужное)
     по установке газоиспользующего оборудования (для отопления) _____________________________;
                                                                            (да, нет - указать нужное)
     по установке газоиспользующего оборудования (для пищеприготовления) _______________________;
                                                                             (да, нет - указать нужное)
     по проектированию сети газопотребления __________________________________________________;
                                                                             (да, нет - указать нужное)
     по строительству внутреннего газопровода объекта капитального строительства______________________________________________________________________________;
                                                                             (да, нет - указать нужное)
     по установке прибора учета газа __________________________________________________________.
                                                                             (да, нет - указать нужное)

     9. Величина    максимального    часового   расхода газа   (мощности) газоиспользующего   оборудования    (подключаемого и ранее подключенного) составляет _________ куб. метров в час, в том числе (в случае одной точки
подключения):
     величина   максимального     часового    расхода газа  (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования __________куб. метров в час;
     величина  максимального  часового  расхода  газа  (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее  подключенного   в данной   точке подключения газоиспользующего оборудования, __________ куб. метров в час.
     Планируемый  срок  проектирования,  строительства и  ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства _________________________________________________________ (в том числе по этапам и очередям).
                     (месяц, год) 
     10. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (если их несколько):

Точка подключения (планируемая)	Планируемый срок проектирования, строительства
и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в том числе по
этапам и очередям (месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) (куб. метров в час) *	Величина максимального расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего
оборудования (куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения (куб. метров в час)	

					
 
•	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) является суммой величины максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования и величины максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения.

11.	Номер и дата выдачи технических условий, полученных ранее (в случае если ранее предоставлялись технические условия), срок действия которых на момент подачи заявки о подключении (технологическом присоединении) не истек_________________________________________________________________________
12.	 Планируемый срок создания сети газопотребления на территории земельного участка и монтажа газоиспользующего оборудования на объекте (заполняется по желанию заявителя): ______________________
13.	 Дополнительная информация (заполняется по инициативе заявителя): _______________________________
_______________________________________________________________________________________________
14.	Способ передачи корреспонденции, в том числе оферты договора (отметить галочкой):
•	Нарочно в «Едином центре предоставления услуг» (при условии направления копии посредством электронной почты)
•	через личный кабинет (при наличии у заявителя ключа простой электронной подписи, выданного при удостоверении личности на личном приеме) 
•	на почтовый адрес 
•	на электронную почту (при наличии)		
15.	Согласие о дублировании корреспонденции на электронный адрес:_____________________________________
(согласен/не согласен)		
16.	Согласие о получении СМС-уведомлений о текущем статусе заявки и мероприятий по договору ____________
(согласен/не согласен)

Я проинформирован о способах получения договора и уплате авансовых платежей

_______________________ (подпись)/_______________________ (расшифровка подписи)

К настоящей заявке прилагаю:
•	доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя);
•	копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя. В случае если земельный участок принадлежит заявителю на ином законном основании, заявитель представляет согласие собственника земельного участка на использование этого участка на период строительства объектов сетей газораспределения, и (или) договор о комплексном освоении территории (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий);
•	ситуационный план, 
•	схема расположения объекта капитального строительства на земельном участке (с указанием ориентиров относительно местности, расстояний между объектами) – при необходимости строительства сетей внутри границ участка заявителя; 

•	расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров);
•	копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей строительство сети газопотребления в пределах территории, подлежащей комплексному освоению (в случае необходимости подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства, расположенных в пределах территории, подлежащей комплексному развитию (в случае осуществления подключения (технологического присоединения), предусмотренного пунктом 97 Правил подключения);
•	копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей строительство сети газопотребления в пределах территории, подлежащей комплексному освоению (в случае необходимости подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства, расположенных в пределах территории, подлежащей комплексному освоению) (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения технических условий).

При технологическом присоединения объектов капитального строительства посредством уступки мощности к заявке прилагаю:
•	копии правоустанавливающих документов на земельный участок, на котором располагается (будет располагаться) принадлежащий новому потребителю объект капитального строительства;
•	ситуационный план;
•	расчет планируемого максимального часового расхода газа нового потребителя;
•	копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право потребителя и нового потребителя на объекты капитального строительства в случае, если завершено строительство указанных объектов;
•	копия технических условий, выданных потребителю (при наличии);
•	копия акта о подключении (технологическом присоединении) объекта капитального строительства потребителя;
•	подписанное сторонами уведомление об уступке мощности;
•	заверенная сторонами соглашения копия заключенного соглашения об уступке мощности.

Подпись:

___________________	
__________________	
«___» ___________ 202__ г.	
(подпись заявителя)	 (инициалы, фамилия)  		

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае, если заявка о подключении (технологическом присоединении) подается представителем заявителя):
Ф. И. О.: ____________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
 (серия, номер каким органом и когда выдан, код подразделения)
Документ, подтверждающий полномочия представителя: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
(доверенность, приказ, распоряжение и т.д.; реквизиты документа)
Контакты: ___________________________________________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты) 

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных 

Я, _______________________________________________________________________________,
зарегистрированный (-ая) по адресу: _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, паспорт серии________________ №_____________________________,выдан__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
«____»______________ 20____г., в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю АО «Газпром газораспределение Дальний Восток» согласие на  обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, адрес регистрации, паспортные данные: серия и номер паспорта, когда и кем выдан,  контактные телефоны) с использованием средств  автоматизации  или без использования таких средств с целью исполнения договора о подключении (технологическом присоединении), и оплаты оказанных мне услуг и осуществления контроля над их объемом и качеством. 
Согласие вступает в силу со дня его подписания, действует без ограничения срока и может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления.

«___»__________ 202__ г.  				

___________________________________________________________
(подпись, фамилия имя, отчество)